Pointer onderzocht 58 dodelijke incidenten uit de afgelopen 17 jaar in diverse sectoren, zoals de jeugdzorg, gehandicaptenzorg, ouderenzorg en ggz.

Cliënten overleden onder andere door suïcide, verdrinking, verstikking, overdoses en een val. Ook waren er meerdere steekpartijen door cliënten waar medebewoners en hulpverleners aan overleden. Vijf cliënten overleden nadat hulpverleners ze via fixatie naar de grond hadden gewerkt.

Uit inspectierapporten, nieuwsberichten en rechtszaken blijkt dat bij een aanzienlijk deel van de dodelijke incidenten sprake is van tekortkomingen in de zorg. Onder andere onvoldoende geschoold personeel, slechte samenwerking tussen instanties en onjuist geplaatste cliënten dragen bij aan dergelijke tragedies.

In totaal onderzocht het Openbaar Ministerie 30 zaken. Dertien daarvan zijn niet voor de rechter gebracht, van drie is de uitkomst nog onbekend. Uiteindelijk werden zeven cliënten en drie hulpverleners strafrechtelijk vervolgd. Sinds 2009 zijn niet meer dan vier zorginstellingen voor de rechter gekomen voor dodelijke incidenten.

“Het OM zou zorginstellingen veel vaker moeten vervolgen voor grove nalatigheid”, stelt Olga Floris, docent gezondheidsrecht verbonden aan de Erasmus Universiteit en voorzitter van Klokkenluiders Gehandicaptenzorg. Dat concludeert Floris na het inzien van het onderzoek. “Ondanks structurele tekortkomingen in de zorg wordt nauwelijks vervolging ingezet.”

Nabestaanden hebben grote moeite het OM te bewegen om onderzoek te doen na een niet-natuurlijk overlijden. Zo beschreef Pointer eind 2025 de rechtszaak tegen zorginstelling het Jagerhuis. Deze zorgorganisatie stond terecht wegens de dood van de 40-jarige Joffrey in Veenendaal. Zijn familie trof hem in de zomer van 2020 levenloos aan in zijn bloedhete en zwaar vervuilde woning. De schouwarts concludeerde een natuurlijke dood, waarna de zorginstelling geen calamiteitenmelding deed bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

De familie bestreed de conclusie van de schouwarts en deed aangifte tegen de zorginstelling wegens nalatigheid. Dat leidde niet meteen tot actie. “Het OM wilde de zaak aanvankelijk niet onderzoeken, maar wij zijn blijven aandringen. Ze hadden door dat ik niet zou stoppen”, blikt moeder Majo terug.

Vrijspraak, boete en taakstraf

“Toen ik de foto’s van het vervuilde appartement liet zien, ging het OM pas overstag”, vertelt Majo. En dat is uniek, want in de afgelopen 17 jaar zijn er maar drie keer eerder zorginstellingen voor de rechter gedaagd. In 2009 was Lunet in Eindhoven de eerste. Aanleiding was de dood van een cliënt die overleed na een brand terwijl hij in een afzonderingsruimte zat. Deze zaak leidde tot een vrijspraak. De rechter achtte Lunet niet schuldig aan het feit dat de cliënt een aansteker tot zijn beschikking had om de brand te kunnen stichten.

In 2013 startte de zaak tegen GGzE in Eindhoven na de dood van een 29-jarige vrouw. Zij overleed na het toedienen van medicatie tegen haar psychische klachten. Het heeft 10 jaar geduurd voordat er een definitieve uitspraak kwam in hoger beroep. Volgens het hof was er in de periode voor het overlijden sprake van een opeenstapeling van tekortkomingen, waardoor de zorg aan het slachtoffer ernstig tekortschoot. Er was sprake van een te hoge werkdruk en een gebrek aan supervisie op een arts in opleiding. Dit leverde GGzE een voorwaardelijke boete van 19.500 euro op.

In 2024 kreeg de directeur van De Brink-Akker uit Wijster, een instelling voor beschermd wonen, een taakstraf van 120 uur. Er was geen nachtdienst en zij nam als achterwacht de telefoon niet op toen een bewoner hulp nodig had. Hij werd de volgende ochtend dood aangetroffen door personeel.

Strafzaken moeizaam

Jaren wachten op een vrijspraak, een lage boete of een taakstraf: strafzaken naar onnatuurlijk overlijden duren lang en verlopen moeizaam. Toch vindt Majo, de moeder van Joffrey die in Veenendaal overleed, het meer dan de moeite waard om ervoor te strijden. ”Iedereen kan een commercieel zorgbedrijf oprichten om geld aan de zorg te verdienen. Als er iets misgaat, kunnen ze er gewoon mee wegkomen. Dat kan toch niet de bedoeling zijn? Dat is voor mij onverteerbaar.”

De zaak van haar zoon eindigde in een voor haar teleurstellende vrijspraak. Opzet blijkt bij medische strafzaken lastig aan te tonen. Hoewel de rechtbank oordeelde dat Joffrey niet de zorg kreeg die hij had moeten krijgen, is volgens de rechter niet aangetoond dat hij opzettelijk in hulpeloze toestand is gebracht of dat er sprake is van dood door schuld. “De lat voor opzet ligt hoog”, stelt de rechtbank.

Daarnaast speelt gebrekkige regelgeving een rol in de bewijslast. Zo ontbrak het in het geval van de zorg voor Joffrey aan duidelijke normen om op te toetsen. Een zorgbedrijf hoeft bij 24-uurszorg niet te verantwoorden hoeveel uren zorg er zijn geleverd en wat voor zorg. Ook zijn er geen eisen gesteld aan het personeel.

Het OM is inmiddels in hoger beroep gegaan. “Hopelijk gaat het gerechtshof de zaak nog een keer goed doorlichten”, zegt Olga Floris. Volgens de gezondheidsrechtdeskundige is de zorg voor Joffrey ernstig tekortgeschoten. “Het is schandalig dat een schouwarts in zijn rapport zegt dat de cliënt goed verzorgd werd. Dat werd hij niet, stelt ook de rechter vast”, oordeelt Floris. “Er waren geen goede zorgplannen en het zorgdossier was kwijt. Als het geen opzet was, is het in ieder geval grove nalatigheid geweest.”

Ze vindt het een hiaat dat opzet van zorgcalamiteiten zo lastig is aan te tonen in het strafrecht. “In elk geval zou dan toch voorwaardelijke opzet ten laste moeten worden gelegd. In dit geval is ervoor gekozen om gedurende een lange periode niet naar binnen te gaan in zijn kamer. Dan neem je een bewust risico, zeker als er ook nog een hittegolf is.”

Causaal verband

Rechtszaken hebben niet altijd een makkelijke uitkomst, erkent ook Dedy Woei-A-Tsoi als hoofd van het Expertisecentrum Medische Zaken. Dit centrum in Rotterdam ondersteunt officieren van justitie in het hele land in strafzaken waarbij medische zaken een rol spelen. “In medische zaken is er niet altijd een helder causaal verband en daar begint het mee: is het overlijden of het letsel in redelijkheid toe te rekenen aan het handelen of nalaten van een zorgverlener of zorginstelling? Dat oorzakelijke verband is heel complex. Bovendien moet je in het strafrecht ook bij een causaal verband of opzet of verwijtbaar handelen of nalaten aantonen. Dat je willens en wetens iets moet hebben gedaan of dat je bewust een groot risico hebt genomen.”

Ze noemt het voorbeeld van een stagiair die goedbedoeld op Pannenkoekendag een stuk pannenkoek aan een cliënt wil geven, terwijl die niet goed kan slikken en alleen vloeibaar voedsel mag. “Als die cliënt hierdoor stikt en komt te overlijden, is dat fout? Ja, in zoverre: het gevolg is uiteraard verschrikkelijk. Maar je zult toch moeten kijken of dat ernstige gevolg ook het gevolg is van het plegen van een strafbaar feit en zo ja, of je die stagiair daarvoor ook daadwerkelijk wilt vervolgen?”

Voor jarenlang karige zorg leveren is het nog veel lastiger om een causaal verband aan te wijzen, legt Woei-A-Tsoi uit. “Je mag verwachten dat zorgverleners deskundig zijn en hun werk goed doen. Als OM gaan wij daar niet over. Het oordeel ‘wat goede zorg is, is in eerste instantie aan de zorgverleners zelf en daarna aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, die daarop toezicht houdt.”

Los van dat het ingewikkeld is en veel capaciteit kost, vindt het OM de aanpak via het strafrecht onvoldoende toekomstgericht. “Wij kunnen wel een tik uitdelen voor wat er in het verleden is gebeurd en hopen dat het niet nog een keer gebeurt. Maar de inspectie kan doorlopend toezicht houden en met verbetertrajecten werken”, zegt Woei-A-Tsoi.

Maar volgens Olga Floris is de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd niet de oplossing voor het probleem. “Zorgbedrijven mogen zich eindeloos blijven verbeteren. De inspectie vertrouwt erop dat het dan wel goed komt.” De inspectie zou in haar ogen veel meer moeten handhaven. En veel meer onaangekondigd op bezoek moeten gaan. Floris vindt daarnaast dat het OM meer prioriteit zou moeten geven aan niet-natuurlijke doden in de zorg door meer zaken te vervolgen.

Veel calamiteiten niet gemeld

Niet-natuurlijke overlijdens worden door artsen ook onvoldoende opgemerkt en geregistreerd. Volgens klinisch en forensisch patholoog Frank van de Goot is er sprake van een systeemprobleem bij het beoordelen van een overlijden.”’En dat begint al bij de complete opleiding geneeskunde. Lijkschouw en niet-natuurlijke doden komen niet aan de orde in de opleiding. Terwijl lijkschouw veelal wordt gedaan door huisartsen en verpleeghuisartsen. Zonder enige vorm van opleiding moeten zij bepalen of er wel of geen sprake is van een natuurlijke dood.” Hij vindt het belangrijk dat het beoordelen van een niet-natuurlijk overlijden niet alleen gaat over moord en doodslag, maar juist ook over overlijden door nalatigheid en het onthouden van zorg.

In de praktijk blijkt er veel discussie over de definities natuurlijke en niet-natuurlijke dood, vertellen forensisch artsen tegen Pointer. Zo is er geen eenduidige conclusie als iemand bijvoorbeeld overlijdt na een val. “De ene arts rapporteert het als natuurlijk en de andere als niet-natuurlijk. Daarnaast wordt er ook veel niet gemeld. We weten niet wat ons niet gemeld wordt. Ik zie waarschijnlijk alleen een puntje van een ijsberg dat boven water komt”, vertelt Erik Wannee, forensisch arts bij de Gelderse GGD’s.

Gebrek aan cijfers

Uit onderzoek van Pointer en De Gelderlander blijkt verder dat de inspectie geen cijfers bijhoudt van niet-natuurlijke doden en deze niet monitort. Per geval wordt er afgewogen of een calamiteit bij het OM gemeld wordt. Ook blijkt dat er bij de gemeentelijke GGD’s geen duidelijk overzicht is. Hoogleraar gezondheidsrecht Martin Buijsen noemt het kwalijk dat de inspectie geen zicht heeft op het totaal aantal mensen dat op niet natuurlijke wijze in de zorg overlijdt. “Het ontbreekt aan een centraal register. Als je niet monitort, heb je ook geen zicht op de oorzaken en verbeterpunten.”

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd legt na een overlijden de bal vooral bij zorginstellingen zelf. Zorginstellingen moeten een sterfgeval melden bij de inspectie en krijgen dan de opdracht om een eigen onderzoek te doen. “Doel van het onderzoek is leren en verbeteren, om zoveel als mogelijk herhaling te voorkomen. Als een zorgaanbieder zelf onderzoek doet, leert die er het meeste van”, aldus de woordvoerder van de inspectie. De inspectie beoordeelt of het onderzoek van de zorginstelling goed en onafhankelijk is uitgevoerd. “Dit om te voorkomen dat de slager zijn eigen vlees keurt. We kijken ook of er lessen voor de toekomst zijn geleerd.” Soms besluit de inspectie om zelf onderzoek te doen, bijvoorbeeld als de calamiteit grote maatschappelijke invloed heeft of als een zorgaanbieder zelf niet in staat is om onderzoek te doen. “Dat gebeurt zelden, en is op twee handen te tellen.”

Invalkracht in slaap gevallen

Uit de analyse van Pointer en De Gelderlander naar 58 niet-natuurlijke overlijdens in de zorg blijkt dat het bij tien incidenten ging om een suïcide, bijna allemaal jongeren. Naar overlijdens door overdosis of alcohol deed het OM geen onderzoek, evenals overlijdens door een val en verstikking. In totaal onderzocht het OM 30 zaken. Dertien daarvan zijn niet voor de rechter gebracht, van drie is de uitkomst nog onbekend. Vijf keer werd een cliënt als dader veroordeeld voor de moord op een medebewoner of hulpverlener, onder andere door steekpartijen.

In drie gevallen is een hulpverlener vervolgd. Dit zijn juridisch gezien vaak complexe zaken. Zo werd een invalkracht van zorginstelling Bartiméus in 2023 in eerste instantie vrijgesproken, nadat een 53-jarige gehandicapte bewoner overleed. De invalkracht was meermaals in slaap gevallen tijdens de waakdienst waarbij hij wakker moest blijven. Aanvankelijk oordeelde de rechtbank dat opzet niet aangetoond kon worden.

In hoger beroep is hij vorig jaar alsnog veroordeeld tot een gevangenisstraf van 150 dagen, waarvan 53 voorwaardelijk. Het hof sprak de invalkracht van opzet vrij, maar omdat het OM in hoger beroep ook schuld ten laste legde, werd hij alsnog veroordeeld. Om tot een veroordeling te kunnen komen moet er minimaal sprake zijn van ‘verwijtbaar aannemelijk onzorgvuldig of onvoorzichtig gedrag’, stelt het hof. Het hof acht de hulpverlener schuldig voor het feit dat hij is gaan slapen, geen medische dienst heeft ingeschakeld toen het nodig was en dat hij vals heeft gerapporteerd over de gebeurtenis.

In vijf van de onderzochte zaken voerden hulpverleners een fixatie uit waarbij cliënten naar de grond werden gewerkt. Deze zaken kregen na onderzoek geen vervolg, ondanks het feit dat de zorg tekortschoot. Strafrechtelijke vervolging van een (falend)zorgsysteem is onmogelijk, was de conclusie van een officier van justitie in een van deze zaken.

Tuchtrecht

Het OM vindt dat medische zaken soms beter via het tuchtrecht afgedaan kunnen worden, een vorm van rechtspraak die erop toeziet dat medewerkers zich aan de professionele standaard van hun beroep houden. Een tuchtrechter kan een waarschuwing of berisping geven, een boete opleggen, iemand gedeeltelijk zijn beroep niet meer uit laten oefenen of iemand uit het BIG-register schrappen. Alleen als je in dit register staat, mag je bepaalde zorgberoepen uitoefenen.

Dit tuchtrecht heeft ook nadelen, omdat het enkel de zorgprofessional kan aanspreken. Zo legde het tuchtcollege de psychiater in de GGzE-zaak een berisping op, terwijl hij zelf maatregelen had geëist bij de bestuurder om de onderbezetting op te lossen. Het tuchtcollege stelt dat de psychiater niet had moeten werken in een omgeving waarin geen verantwoorde zorg geboden kan worden. Het bestuur bleef buiten spel.

En niet voor alle zorgverleners is tuchtrecht mogelijk. Voor begeleiders van woonzorginstellingen zoals in het geval van Joffrey bestaat geen tuchtrecht.

Het OM is zelf onder andere terughoudend met strafzaken in de zorg, omdat het niet wil dat zorgverleners zich minder vrij gaan voelen om hun werk te doen als er meer strafrechtelijke procedures komen. “Je hebt al zo weinig mensen aan het bed. Je wilt niet dat ze denken: als ik een fout maak, word ik aan de hoogste boom opgehangen. Daar past een zorgvuldige afweging bij of er echt een strafrechtelijke reactie moet komen”, zegt officier van justitie Woei-A-Tsoi.

Meer erkenning voor nabestaanden

Richard Korver staat regelmatig nabestaanden bij als advocaat. Hij vindt dat het OM te vaak excuses aanhaalt om niet tot vervolging over te gaan en noemt de samenwerking tussen de IGJ en het OM een bureaucratische molen die langs elkaar heen werkt. “Geen tijd, gebrek aan bewijs of ‘de verdachte is al hard getroffen’, wat voegt een rechtszaak nog toe?”, zegt Korver. “Maar het gaat om erkenning en genoegdoening voor de nabestaanden en het voorkomen van herhaling. Het moet een afschrikwekkend effect hebben en recht doen aan het veiligheidsgevoel van de burger. Doden hebben geen stem. Naasten zitten vaak in een positie waarin ze niet sterk genoeg zijn om weerwoord te bieden of het ontbreekt ze aan middelen en kennis.”

Docent gezondheidsrecht Floris vindt dat instellingen vaker vervolgd moeten worden als ze de boel niet op orde hebben. “Ons zorgsysteem is vastgelopen. Met als gevolg dat er mensen onnodig overlijden en vaak niet de juiste zorg krijgen. De politiek moet ingrijpen en er moet een denktank komen. Het is goed om na te denken wat er wel mogelijk is, met als doel dat de zorg beter wordt.”

Volgens universitair hoofddocent gezondheidsrecht André den Exter is het van belang dat er meer erkenning komt voor de nabestaanden. “Het OM heeft gewoon te weinig capaciteit om complexe zorgzaken te onderzoeken. Er zijn alternatieven zoals een geschillencommissie waar je een klacht in kunt dienen. Die doen aanbevelingen voor de toekomst, maar daar zitten naasten niet op te wachten. Het belangrijkste voor hen is dat ze excuses krijgen. Dat gebeurt vaak niet, waardoor ze wanhopig worden en dan hun pijlen richten op vervolging.”

Reactie van het Jagerhuis

Volgens de advocaat van Het Jagerhuis ging het in het geval van Joffrey om een complexe zorgsituatie en is er altijd gehandeld in het belang van alle betrokkenen. Hij betreurt het dat het zorgbedrijf, in zijn ogen, als zorgcowboy wordt neergezet. “Ik ken de mensen van Het Jagerhuis als zeer zorgzaam en zeer hard werkend”, aldus advocaat Christian van Dijk. De bestuurder van Het Jagerhuis wacht het hoger beroep af. “Het is voor ons een geruststelling dat de rechtbank heeft vastgesteld en goed heeft gemotiveerd dat wij niet schuldig zijn aan de dood van Joffrey. Wij zullen altijd ons maximaal blijven inzetten om de bewoners zo goed mogelijk te ondersteunen en verzorgen.”

Deze productie is tot stand gekomen met steun van het Fonds Bijzondere Journalistieke Projecten.